골반. 골반기저근의 해부 및 기능

     

         골반[ pelvis , 骨盤 ]

1 . 볼기뼈(무명골, innominate bone)= 관골 Hipbone
부위에 따라서 궁둥뼈(좌골 Ischium), 엉덩뼈(장골 Ilium), 두덩뼈(치골 Pubis)로 구분되며 좌우 대칭형으로 2개가 존재한다.

2. 엉치뼈(천골, sacrum)
척추에서 허리뼈 이하 부위에 위치하면서 척추와 골반의 연결 고리 역할을 한다. 5개의 척추 분절이 합쳐져서 역삼각형 모양을 하고 있다.

3. 꼬리뼈(미골, coccyx)
엉치뼈 하부에 존재한다. 대개는 4개의 척추 분절로 이루어지나 3개 또는 5개의 분절이 존재하기도 한다.

4. 엉치엉덩관절(천장관절, sacroiliac joint)
엉치뼈와 볼기뼈(무명골) 사이에 존재하는 관절이다. 양측에 있다.

5. 두덩 결합(치골 결합, symphysis pubis)
양측 볼기뼈가 골반의 앞부분에서 서로 이어지면서 형성된 관절이다. 관절 자체는 거의 움직이지 않는다.

⊙ 회음부를 형성하는 근육  - 골반기저근

1. 골반기저근 Pelvic Floor - 회음 Perineum 과 골반가로막 Pelvic Diaphragm

2. 요생식구멍: 골반 장기의 구멍과 관련된 근육(요생식구멍)으로 나눠볼수 있다.

1. 골반기저근 Pelvic Floor 은 골반 바닥을 받쳐주는 근육들로써 두 층으로 이뤄진다.

  1) 회음 Perineum - 긴 섬유층인 얕은 근육

  2) 골반가로막 Pelvic Diaphragm - 길고 두꺼운 깊은 층 근육 - (1)항문거근, (2)미골근

1) 회음부의 얕은 층 근육들 Superficial layer of perineal muscle

 치골과 꼬리뼈 사이에서 앞뒤로 구조물을 형성, 좌우 좌골결정 사이에서 측면으로 구조물을 형성한다. 이들 근육은 회음부의 중심힘줄 Central tendon 에서 교차하는 8자 모양을 가진다.

[ 앞쪽 ]

망울해면체근(구해면체근)- 음핵에서 중심힘줄로 달린다.

궁둥해면체근(좌골해면체근)- 치골에서 좌골결절로 달린다.

[ 뒤쪽 ]

항문조임근- 중심힘줄과 항문꼬리인대 사이에 위치하여 항문을 둘러싼다.

[ 중심 ]

얕은 가로회음근(천횡회음근)- 좌골결절 사이에 펼쳐져 있고 중심힘줄의 중간지점에서 만난다.

 

2) 골반의 깊은 층 근육 Deep Layer of the pelvic muscles

  : 항문올림근(항문거근) Levator Ani , 꼬리근(미골근) Coccygeus Muscle

내부 장기 가까이에 위치하고 해먹을 형성하여 오목한 표면 안에 모든 골반 장기를 담고, 지지하는 역할을 한다. 이 중  항문 올림근은 골반저근 부분을 형성하는 가장 중요한 근육이다. 아랫쪽은 볼록하고 위쪽은 오목한 형태로, 위쪽의 오목한 부위는 골반 가로막과 만난다. 복부 압력의 변화에 맞게 수동으로 반응하고(탄성), 능동으로도 반응한다.(수축)

     (1) 항문올림근(항문거근) Levator Ani

여러 근육다발이 내부 장기의 구멍 주위를 둘러싸고 있고, 말굽형태로 2개 부분으로 구성된다.

[ 안쪽 ]

①두덩곧창자근(치골직장근) Puborectalis muscle -  치골위에서 시작하여 곧창자 주위에 매달려 있고, 이 섬유들은 앞 쪽으로 수축하여 소변과 대변을 자제시키는 직장주위의 매우 중요한 근육이며 대변을 볼 때 이완되어 직장과 항문의 경계가 더 곧게 되도록 하여 배변을 하게 된다.

②두덩꼬리근(치골미골근) Pubococygeus muscle -  치골로부터 나와 꼬리뼈로 이어진다. 좌골의 힘줄고리에서 시작하여 곧창자 주위에 붙는다.

[ 가쪽 ]

③엉덩꼬리근(장골미골근) iliococcygeus muscle

넓은 섬유판 모양이고, 힘줄고리의 뒷부분을 따라 시작하여 꼬리뼈에서 끝난다. 이 근육은 항문을 올리는 운동에는 직접적으로 작용하지 않는다.

이들 근섬유 다발은 내부 장기의 지지를 담당하는 중요한 근육이다.

 

  (2)④꼬리근(미골근) Coccygeus Muscle

항문올림근 뒤쪽에 위치하는데, 높이는 같은 레벨이다.

궁둥뼈가시(좌골극), 엉치뼈(천골), 꼬리뼈(미골) 사이에서 신장된다. 천장골 관절의 안정 시에 영향을 준다. 이 근육의 비정상적인 긴장도는 천장골 관절이 불안정한 원인이 될 수 있다.   

 

그외 ⑤두덩질근(Pubovaginalis M): 여성에게만 존재하며, 질 주변 고리 모양의 근육이다. 이 섬유들은 앞 쪽에서 뒤쪽 방향으로 지나간다.
 

2. 요생식 구멍 The Urogenital Hiatus

골반 앞쪽에 있는 좌우 항문올림근의 부착점은 고랑을 형성하는데, 이 근육이 존재하지 않는 영역을 요생식 구멍이라고 부른다. 방광/ 요도와 자궁/질의 접합부에 해당되고, 출산을 위한 넓은 통로이며, 지지 능력이 취약하다. 중요한 점은, 항문올림근의 중간 근육 (두덩곧창자근 다발)이 내부 장기 (방광과 자궁)를 능동적으로 지지해 줄 수 있는 좋은 근육 긴장을 갖고 있다는 것이다. ​이 근육이 약화되면, 거의 대부분 골반장기의 탈장이나 요실금이 발생하게 된다.

①깊은샅 가로근(Deep Transverse Perineal M): 배변자제를 위해 매우 중요하고 항문 올림근의 기능을 도와준다.
②항문 요도고리(Sphincter Uretha M): 남자와 여자의 요도 주위에 항문 요도고리를 형성하고 자제를 보조한다. 수의적으로 조절이 가능하고 이 근육의 섬유들은 좌에서 우로, 가로로 형성되어 있다.
③얕은샅 가로근(Superficial Transverse Perineal M): 깊은샅 가로근의 활동을 보조한다. 섬유들은 가로로 곧게 뻗어 있다.
④궁둥해면체근(Ischiocavernous M): 섬유는 비스듬하게 뻗어 있다. 음핵 발기에 작용한다.
⑤항문조임근(Anal Sphincter M): 둥근 원처럼 항문 주위에 고리 형성, 직장의 자제에 관여.

 ⊙해부학적 샅

해부학적 샅은 다이아몬드 모양을 지닌 골반의 기저부를 형성하는부분이다. 4개의 부분으로 아래는 두덩(치골)결합, 꼬리뼈 (미골)끝, 두 개의 궁둥뼈(좌골) 결절로 되어 있으며, 항문, 생식기와 그들을 지지하는 힘줄을 담고 있다. 더 일반적인 샅의 의미는 항문과 생식기를 포함하지 않고 그 둘 사이의 더 작은 부분(회음)을 언급한다.  다이아몬드는 두 개의 삼각형으로 만들어 진다. 앞으로는 비뇨생식삼각, 뒤로는 항문삼각이다. 항문삼각은 위로 뒤로 꼬리뼈 까지 이르고, 비뇨생식삼각은 위로 앞으로 아래두덩가지를 따라 두덩결합까지 퍼져있다.
골반기저근육을 정확하게 수축하기 위해서는 몇 가지 느낌을 명심해야 한다. 바로 골반 주변의 항문, 질 입구, 요도 입구 등을 쥐어짜면서 물을 빨아들이는 느낌으로 골반기저근육을 안쪽으로 끌어 올려주는 것이다. 종종 환자들은 복근 수축, 허벅지 안쪽 근육의 수축, 엉덩이 근육의 수축, 숨을 참는 동작, 과도하게 숨을 들이마시는 동작 등을 골반기저운동과 착각하기도 하는데, 앞서 말한 것처럼 ‘항문, 질 등을 쥐어짜면서 물을 빨아들이는 듯 골반기저근을 안쪽으로 올려주는 동작’ 외에는 모두 틀린 동작이라고 봐도 무방하다.

⊙ 회음부 삼각 Triangles of the Perineum - 해부학적 샅

- 앞쪽 삼각은 비뇨생식 공간이며, 질과 요도의 구멍이 위치한다. (vagina , urethra) 앞쪽과 아랫방향으로 경사가 져 있다.

- 뒤쪽 삼각은 직장 공간이며 항문이 위치하고 있으며, 뒤쪽과 아랫방향으로 경사가 진다.

​1. 항문삼각 anal triangle

 항문삼각은 미골근과 항문올림근을 말하며

항문 올림근은 다시 장골미골근 + 치골미골근+ 치골직장근으로 이뤄진다.

​항문삼각은 중력에 대항하여 내장을 담아내기 위해 항문을 조여 골반 기저부를 지지하고 들어올려준다. 또한 배변 타이밍 조절을 해준다. 이때 중요한 근육이 " 내폐쇄근" 내폐쇄근은 치골미골근과 장골미골근, tendinous arch 를 연결하여 지렛대 처럼 힘을 쓰기에, 작은 그 크기에 비해 큰 힘을 낼수 있다. 고관절이 내회전될때는 치골미골근, 장골미골근이 eccentric(편심성) 으로 늘어나게 되고 외회전될때는 내폐쇄근이 수축하기때문에 함께 수축하게 된다.

2. 비뇨생식 삼각 Urogenital triangle

구해면체, 좌골해면체, 천횡회음근, 심횡회음근으로 이뤄져 있으며 질, 요도 밑을 해먹처럼 가로지르며 위치한다. 

여성의 경우 구해면체가 임신과 출산의 통로가 되고, 남성의 경우에는 음경을 구해면체가 둘러싸고 있다. 자율신경계가 지배하고 있기 때문에 골반 기저부 훈련시에 심리적 안정이 굉장히 중요하다. 좌골해면체가 수축하면 좌골결절이 앞으로 당겨진다. 심횡회음근과 천횡 회음근은 요도 괄약근 으로써 좌골 결절을 모아준다.

 

​3. 요도 괄약근

​외요도 괄약근 ( 요도 괄약근, 요도 질 괄약근, 요도 압박근)

내요도 괄약근 ( 삼각링 , 후방 루프, Heiss 루프)

배뇨 기능을 담당한다. 소변을 저장하는 동안 배뇨근은 이완되고, 내요도 괄약근과 외요도 괄약근은 수축한다. 소변을 배출할때는 반대로 배뇨근은 수축하고, 내요도 괄약근과 외요도 괄약근은 이완된다.

회음부의 중심힘줄 Central Tendon of the Perineum

중심힘줄은 대부분의 근육이 붙게되는 결합조직의 영역이다. 복원력이 매우 좋고, 주위 구조물의 중심에 위치한다.

분만시에는 압박을 받게되는데, 특히 머리가 회전할때 더욱 그렇다. 두꺼워진 회음이 분만시 압박을 받거나, 나중에 팽창된 회음이 부자연스럽게 얇아져 찢어질 손상의 위험이 있을때 Episiotomy (회음절개술)을 수행하기도 한다. 수술 후 봉합과정이 매우 중요한데, 절개된 각 부위가 차례차례로 봉합되어야만 한다. 회음이 산후 기능에 있어 매우 중요하기 때문이다.

골반 움직임 해부학 The Female Pelvis (영문출판사)를 참고하였습니다.

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* 대둔근과 골반저근의 관계

골반저 근육에 대한 천층의 힘의 지배근육은 대둔근이다. 대둔근 이상은 골반저근 손상, 대둔근은 복부를 부드럽게 한다.
골반저근 치료시 고관절 내전근 특히 대내전근 후부섬유 자극해줘야 한다. 좌골로 앉지 않고 천골로 앉는 여성들이 특히 긴장하기 쉬운 근육. 대둔근과 항문거근이 함께 작용하여 강력한 항문거상(폐쇄) 작용한다. 변을 볼 때 복직근-기립근-장요근 순으로 힘이 들어간다. 치료시에도 이 순서 그대로 적용.
`골반저근의 기능
  1. 항문괄약근: 복근들의 긴장이 강할수록 항문괄약근의 긴장도 강하게 된다. 굳은변 내보내기 어렵다.
  2. 항문거근: 상승된 복강내압에 저항하여 골반저 지지하면서 서서히 끌어올린다. 요실금 잔뇨감 관련
  3. 미골근: 복강내압에 저항, 골반저지지, 미골을 앞으로 당기고 천장관절을 안정시킨다. 불임여성 핵심근육
  4. 내폐쇄근: 다리를 쭉 펴고 있는 상태에서 고관절의 가장 강력한 외회전 근육, 대퇴 굴곡시 외전근으로 작용. 발레..

* 횡격막, 골반가로막, 발바닥 족저근막은 비슷하게 퇴행된다.